Pappa kan ersätta mamma. Flaska kan ersätta bröst. Men att amma har blivit doktrin och världens mest jämställda kvinnor ammar mest i världen. Tove Gustafson ger ett oväntat svar på varför just Sverige blev flaskskräckens land.
Amningsfrågor är inte det första man tänker på när familjepolitik kommer på tal. De uppfattas som lite udda och utan större allmänintresse, men är i själva verket fulla av sprängstoff. Det är amning, mer än graviditet och förlossning, som stakat ut ansvarsområden för kvinnor och män. Tiden vid bröstet sätter spår, och hade barn diat sina fäder hade inga pappamånader funnits att lägga in bland kalenderns mammaår. Bröstkörtlar är en realitet som präglar varje kulturs uppfattning om kön.
Om amningens positiva roll i tredje världen råder ingen tvekan. Vi vet vad brist på rent vatten betyder för flasknäring, vi känner till skrupelfria barnmatsföretags jakt på köpare i fattiga länder och vi är överens om att internationella organ borde agera tydligare. Men hur pass giltigt är det för svenska förhållanden att kvinnor presterar amning? Varför ges bröstmjölken så ödesdigra innebörder även i rika välfärdsländer?
Det jämställda Norden, främst Sverige, har i takt med att utmärkta bröstmjölksersättningar fått grundvalen för könens ansvarsfördelning på glid sett ett allt intensivare lobbyarbete för amningens välsignelser. Det har gått så långt att man kan fråga sig om det finns en koppling mellan påbudet att amma och vår ovanligt långt gångna frigörelse från äldre könsrollsmönster. Finns det ett samband mellan svenska barnvagnsstretande män och svenska bröstmjölkstragglande myndigheter?
Jag tror det.
Fakta kring bröstmjölkens fördelar är långt ifrån så klarlagda som man får intryck av i medierna. Agnes Wold, docent i immunologi vid Sahlgrenska sjukhuset, hör till dem som är kritiska till hur forskningsläget presenteras av journalister och vårdkedja. Enskilda forskningsrapporter lyfts ur sina komplicerade sammanhang och sällan framgår att helt skilda slutsatser kan dras av olika rön.
Amning skyddar till exempel inte mot allergi, säger Agnes Wold. Det är en myt som började spridas mot slutet av 1980-talet. I själva verket finns det flera välgjorda studier som visar större risk att utveckla allergi ju längre barnet enbart ammas. Tusentals kvinnor har fått sina liv förstörda av dåligt samvete för att de ammat för lite och därmed orsakat sitt barns allergi.
Det finns enligt Wold heller inga studier från i-länder som visar att exklusiv amning, så kallad helamning, är bättre än partiell amning, delamning, vad gäller allmänt hälsotillstånd.
Amning skyddar extremt väl mot blodförgiftning, men det drabbar fyra av tusen nyfödda svenska barn. Det är nästan bara för tidigt födda barn som drabbas av blodförgiftning eftersom de inte hunnit få i sig tillräckligt mycket antikroppar över moderkakan under graviditeten. För dem är det viktigt att få bröstmjölk och det får de också i Sverige. Om inte från mamman så från modersmjölksbank. Också när det gäller urinvägs- och öroninfektion, säger Agnes Wold, är amningens skyddseffekter starkt överdrivna.
Ser man till en hel befolkning kan således fördelar med amning påvisas, men långt ifrån så stora som de framstår. I amningspropagandan förvandlas resultaten till att det ammade barnet blir friskare och mår bättre än det flaskmatade, men så är inte fallet. När föräldrar märker att det i praktiken kan vara tvärtom blir de förvånade. Här har jag kämpat med mjölkstockningar och sonen blir allergisk och ofta förkyld medan grannen gett flaska och barnet är friskt.
I Leni Söderbergs Mammapraktika, en storsäljande handbok faktagranskad av barnmorskor, ges följande beskrivning av förändrade attityder: På 60- och 70-talen var det bonnigt att amma. Då var det tid för den fria sexualiteten, mäns och kvinnors jämställdhet. Att amma var ett bevis för att vi faktiskt inte var lika. Bort med det! Men så kom forskningsresultaten. Barn som ammats var friskare, större och till och med smartare, sas det. Inställningen till amningen började återigen förändras.
Här kombineras missuppfattade forskningsrön med felaktig historieskrivning. Det som hände under 1970-talet var att gröna vågen och allmänt antiauktoritära stämningar blandades med intresse för kvinnokultur och ur detta klimat föddes kritiken mot mäns kontroll över kvinnors reproduktion. Många slutade lyssna på läkarnas föreskrifter och började leta kunskap själva.
Det var feminister som kämpade för en amningsrenässans.
Att framgångarna blev så stora får även tillskrivas upptäckten av IgA, ett ämne i bröstmjölken som kan kapsla in främmande partiklar och förhindra infektioner. Med nyheten öppnades vägen för ett genomslag på bred front. Inom myndigheter och vårdkedja spreds amningsivrarnas kunskaper. I dag är emellertid IgA satt under lupp då det visat sig att sen 1970-talet har allergi- och amningskurvorna stigit parallellt; antalet barn som ammas har tredubblats, men det har också antalet allergiska barn. Orsaken är, enligt den nu välkända hygienhypotesen, att spädbarns immunförsvar behöver provokationer om det ska kunna utvecklas på rätt sätt. Vi lever för renligt i välfärdsländer och amningens skyddseffekt kan ha bidragit till det negativa resultatet.
Det här är emellertid inga populära invändningar i en atmosfär där bröstmjölk fått status av helig kroppsvätska. Amningens anhängare har ett näst intill religiöst förhållningssätt till den naturliga mjölken och informerandet om dess välsignelser får allt mer karaktären av mission. Den ammande modern har blivit sinnebilden för skydd i en otrygg omgivning. Inget får dämpa strålglansen.
Så vad är det amningsivrarna värnar mer än folkhälsan, som ju har många långt värre fiender än bröstmjölksersättning? Hur kommer det sig att de står på barrikaderna just nu? Det är begripligt att det på 1970-talet revolterades mot dåtidens rigida regelsystem: amma enligt schema, väga före och efter mat, ignorera sitt behövande barn. Kvinnor som erfor denna ordning suckar i dag över auktoritetstron som drev dem och sörjer inte sällan en harmoni som gick förlorad. Då fanns något påtagligt att kämpa mot. 1972 var det endast 30 procent av de nyblivna mödrarna som ammade i två månader. Tio år senare hade siffran mer än fördubblats till 70 procent.
Dagens heta engagemang är svårare att förklara.
För kvinnorna i den ideella föreningen Amningshjälpen, som hjälper mödrar som stöter på svårigheter och som är en del av amningslobbyn i Sverige, finns ofta personliga trauman som drivkraft; man vet hur det känns att lida och misslyckas. Det förklarar dock inte varför de fortfarande anser det så oerhört viktigt att lida och lyckas, när det i själva verket skulle kunna innebära en stor befrielse för många kvinnor om ambitionsnivån lades lägre. Amningshjälpen poängterar förvisso respekten för kvinnans egen vilja, men samtidigt görs allt för att motivera till att just vilja. Hand i hand med myndigheter men med mycket större patos: Bröst är bäst. Alla kan amma.
I Sverige har amningsförsvaret varit intensivare än i de flesta andra västländer där hållningen till flasknäring är mer avspänd. Och det har lyckats. I dag helammar två tredjedelar av alla svenska kvinnor i fyra månader, och även om det inte räcker för att lugna alla tillskyndare är det ett lysande resultat internationellt sett. Svenska kvinnor, tillsammans med norska, hör till de mest amningsbenägna i världen. Det internationella genomsnittet är 30 procent.
Ingen kan påstå att franska, spanska eller irländska barn är kända för att vara särskilt sjuka och otrygga, lika lite som svenska sextiotalskullar är. Ändå är det som om något riktigt stort står på spel varje gång en förälder köper nappflaska och modersmjölksersättning i affären: amningen är hotad!
Jag menar att en av orsakerna är att genusordningen i många andra länder är mer intakt än i Sverige. Här pratas delad föräldraförsäkring, där pratas förlängd mammaledighet. Här finns pappor som anklagas för att vilja bryta symbiosen mellan mamma och barn för tidigt, där är sådana pappor få. I en intervju med etnologen Kristina Löfstedt berättar en barnmorska om män på BB som ska dela absolut lika:
-Så fort mamman har ammat barn så tar de barnet och ligger hud mot hud. I all välmening förstås, det är inte så. Men de tar nästan över. De är så van att styra och ställa så det tar över hur mamman ska göra vid amningen också.
-Går du in då och säger till?
-Ibland, det är ju inte så vanligt, men ibland så säger jag, jag tycker att barnet ska ligga hos mamman nu. Man förklarar de här signalsubstanserna och vad som pågår i mammans hjärna då, att det frisätts hormoner.
-Hur tas det då?
-Jo, förr kunde man ju komma på kant med föräldrarna. Man lär sig med tiden att man får försöka säga att det är för barnet och mammans bästa.
När pappor knyter an till barn som fötts för tidigt blir ingen provocerad. Då är mannen, familjens beskyddare, en kämpe i ett utsatt läge som sliter med sondmatning och flaska och att det skapar starka band till barnet varken förvånar eller skrämmer. Men vid tanken på att det skulle kunna normaliseras män tar halva föräldraledigheten från dag ett, lägger barn på sina bröst och ger flaska blir de flesta skeptiska. Att hudkontakt ger oxytocinpåslag i hans kropp precis som i hennes hjälper inte; han har gjort det av ideologiska skäl och det, menar samhället, är verkligen inte att sätta barnets bästa i centrum. Mammor har liksom aldrig några ideologiska skäl; deras högre hjärnfunktioner är utslagna för att lämna plats åt ren instinkt.
Sanningen är att flasknäring kan ersätta bröstet. Pappa kan ersätta mamma. För dem som ogillar detta faktum ligger det nära till hands att ge amningen en extra skyddsvärd status. Känner man oro inför de djupa förändringar i samhällets grundvalar utvecklingen skapat vill man gärna återgå till ordningen se bröstmjölk som absolut nödvändig.
Debatten om velourpappor i början av 1980-talet tog fart parallellt med att amningsfrekvensen steg. Egentligen hade fenomenet velourpappa karaktär av hjärnspöke. Bara 568 av 24 000 pappor utnyttjade som första män i världen möjligheten att vara föräldralediga 1974, men ändå vet alla i dag vilken suspekt varelse en velourpappa är och han är sannerligen inte modellen för pappalediga män på 2000-talet. Gränserna är satta, och ett tillkämpat lugn har infunnit sig. I stället tycks amningen ha blivit det område dit oron kanaliseras.
När jag hade fött mitt tredje barn kläckte barnmorskan på BB ur sig följande: Du kan ju lika gärna skedmata stackarn, om du nu prompt ska ge ersättning. Det är lika opersonligt som ditt val att inte amma. Han kommer att känna sig så fruktansvärt bortstött och det kommer aldrig att bli en nära relation till dig. Men, men. Ge du ersättning. Det är ju du som väljer, inte din son. Med det lämnade hon mitt rum och jag satt i ett par timmar och bara grät. Då var min son 4 ½ timmar gammal. . (Ur upprop till Socialstyrelsen hösten 2004)
Kvinnor upplever en social press att amma, och det är ett tryck vars vanligaste form inte är extrem personal som i fallet ovan. Det yttrar sig oftast i idel vänlighet, gullighet och charmig uppmuntran. Visst finns tusentals historier om hur barnmorskor, läkare eller kompisar uttalat sig kränkande, men det viktiga är inte det utan vad mammor tar till sig. För att normer ska bli en kraft att räkna med måste individen i någon mån ha gjort normerna till sina. Tanken på att bryta dem kommer automatiskt att innebära skuldkänslor, och i normbildningen är en amningsrådgivares eller barnmorskas varma blick mer effektiv än insändarna som säger att bröstmjölksersättning borde receptbeläggas eller att det borde vara lag på att kvinnor ska amma.
Liselott Dahlberg vid Göteborgs universitet har beskrivit olika strategier kvinnor har vid inställd amning. Att skaffa sig stöd från auktoriteter, helst inom vården, för beslutet att lägga ner försöken. Att låtsas att man ammar. Att ta strid för rätten att bli betraktade som goda mödrar oavsett uppfödningsform.
Inledningsvis försöker i stort sett alla. För många går det som på räls men ungefär hälften får trassel, en tredjedel av värre slag. Det handlar alltså inte om några marginella procent utan om tiotusentals kvinnor varje år. I början är utdrivningsreflexen är mycket stresskänslig och kan stoppas av ett gräl eller en skräckfilm. Risken är att barnet inte får mat hur det än suger. Det gäller att vara stoisk.
Enligt Stockholms läns landstings interna skrift om bröstkomplikationer kan smärtor från sår och infektioner vara i paritet med förlossningssmärtor. Vad allmänheten får veta är att bröstvårtorna kan bli ömma och såriga, men att en lösning alltid finns. Efter två månader har tjugo procent fallit ifrån och två månader senare ytterligare tio. Av dem försöker hälften kombinera amning med flaskmat.
Psykologiskt blir problemen ofta förödande. Smärtor och stress leder till nedstämdhet och ibland depressioner eller till och med psykoser. Med tanke på hur många tusentals det handlar om varje år kunde man förvänta sig att saken uppmärksammades som ett folkhälsoproblem av större dignitet än faran med bröstmjölksersättning. Det borde helt enkelt leda till att fokus lades på hur kvinnor har det bortom önsketänkandet, om inte annat för att det leder till en försämrad anknytning mellan mamma och barn. Men icke. Den enda lösning amningslobbyn ser heter amningskultur: ingen ska ge rådet att lägga ner amningen, man ska ha tilltro till kvinnors förmåga, partnern och omgivningen ska inse vikten av att amma, det ska ges amningskunskap i skolan och alla ska se amning i vardagen. Vårdkedjan ska ge samstämmiga råd och det ska vara lätt att få dem. Tanken är att amning ska bli så okomplicerad som den framstår i tredje världen. Det är dock en bild av det naturliga som är präglad av önsketänkande. Socialantropologisk forskning har visat att bröstkomplikationer inte bara drabbar västerländska kvinnor utan även de som lever i en så kallad amningskultur.
Sverige är bäst i världen på amning och internationellt aktivt i frågan. WHO:s senaste rekommendationer uppmanar efter intensivt och framgångsrikt lobbyarbete från svensk sida till helamning i sex månader och sen delamning i upp till två år eller längre. Men när Livsmedelsverket slog på stora trumman för en sån praktik även i Sverige ledde det till läkaruppror, eftersom de vetenskapliga beläggen för en förlängning från fyra till sex månader är på tok för tunna. Forskningsläget är oklart och några barnläkare menade att det tvärtom finns risk för ätstörningar, diabetes och dålig viktuppgång.
WHO:s rekommendation har bäring på underutvecklade länder där de hygieniska förhållandena är dåliga, men inte på Sverige.
Likväl kvarstår rekommendationen, och skulle svenska kvinnor som vanligen betraktar spädbarnsråd som moderslag nu komma att helamma två månader längre beror det på socialdepartementet och Socialstyrelsen. Trycket därifrån var avgörande, menar John Perlhagen, medlem i Livsmedelsverkets expertgrupp: efter framgångarna i WHO gick det inte att själv backa.
Konsekvensen är att det nu finns gott om information, men väldigt ensidig. Pressen på kvinnorna blir allt större medan statistiken tagit över som myndigheternas viktigaste riktmärke. Det finns nämligen en vision att anpassa sig till: WHO:s mål är att 80 procent av världens kvinnor ska helamma i sex månader. Det är ett mål som kommer få konsekvenser i svensk vårdkedja eftersom höga amningstal här ses som ett kvitto på god vård.
När statistiska mål i stället för enskilda kvinnors individuella behov får styra infinner sig en instrumentell syn på människan. Hon blir ett verktyg för vårdapparaten. Och när denna målsättning sen möter patientlagen som ställer individens vilja i centrum börjar det osa bränt av friktion: kvinnan har en obestridlig rätt att bestämma över sin kropp, samtidigt får hon ett moraliskt färgat uppdrag att amma.
Jag hade så ont i brösten att jag inte ens kunde bära min son mot min kropp. Det fanns enligt BVC risk för bröstböld, men läkaren sa åt mig att gå hem och amma. Tänk på ditt barn och dina bröst! Försökte få information om tabletter som får mjölken att upphöra. BVC-sköterskan visste inget, läkaren ville inte höra talas om det och på läkemedelsupplysningen var de tveksamma till att ens lämna ut namnet. Ville diskutera alternativ till detta eviga pumpande och gråtande. Hade nu fått en förlossningsdepression. Köpte till slut ersättning och ville rådfråga sköterskan. Ingen information om någonting. (Ur upprop till Socialstyrelsen)
Livsmedelsverket har fått frågan varför man inte följer WHO:s rekommendation fullt ut, eftersom det är ologiskt att som nu stanna vid en uppmaning att delamma i ett år eller längre. Svaret blev att två år eller längre inte är realistiskt i Sverige. Det är ett svar som visar att det trots allt förs en diskussion om realism och att insikter finns om att välfärdsländer behöver helt andra råd och måttstockar än fattigdomstyngda länder. Hur den debatten ser ut vet vi inte. Vi kan bara konstatera att det under det senaste decenniet skapats ännu ett argument att bemöta i debatten om delad föräldraledighet. Och att den svenska realismen är under utformning bland tjänstemän vi inte ens vet namnet på.
Tove Gustafson
6 november 2005
